本人情况

姓  名

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出生年月

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民  族

政治面貌

入学时间

学  号

所在年级

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大学              学院（系）              专业           班

家庭经济情况

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况

姓  名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由

申请人签名：                          年     月    日

院系意见

                                         （公章）                      年    月    日

学校审核意见：

 （公章）                      年    月    日